IDENTITAS PEMOHONNama Lengkap *Alamat *Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) *Nomor Telepon Email *Pekerjaan *Tujuan Mengajukan Keberatan *Alasan Mengajukan Keberatan *Permohonan Informasi DitolakInformasi Berkala Tidak DisediakanPermohonan Informasi Tidak DitanggapiPermohonan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana yang DimintaPermohonan Informasi tidak DipenuhiBiaya yang Dikenakan tidak WajarInformasi Disampaikan Melebihi Jangka Waktu yang DitentukanLainnya VerifikasiSilakan masukkan dua angka *Contoh: 12This box is for spam protection - please leave it blank: